別記様式第１号（第４条関係）
長野原町町営住宅目的外使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
長野原町長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　―　　　　―　　　　　

　下記の理由により、長野原町の管理する町営住宅の目的外使用を希望するため、地域対応活用計画における町営住宅の目的外使用に関する事務取扱要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

申請にあたり以下の事項を遵守します。
１　入退去の際に、水道・電気・ガス等の手続きは全て自らの責任と負担において行います。
２　住宅の明渡しの際は、家財やごみを残さず、清掃を行い、入居前の状態に復したうえで町職員による検査を受けます。
３　町からの指示、条例等を遵守し、他の入居者へ迷惑をかけません。
４　退去時に故意又は過失による住宅施設の破損、損傷等があった場合、自らの負担で修繕を行います。
５　入居予定者以外に住宅を使用しません。やむを得ず使用する必要がある場合は、速やかに町職員まで申し出ます。
６　鍵は退去時に全て返却します。鍵の複製が必要な場合は、町職員に連絡したうえで鍵を複製し、退去時に全て返却します。
７　家畜等（ペット）の飼育を一切しません。
記
（目的外使用を行う理由）
	
（同居する家族等）
氏　　　　　　　名	続 柄	生 年 月 日	勤　務　先