様式第１号（第３条関係）

＠長野原　　使用許可申請書
（長野原町住民総合センター）
　　　年　　　月　　　日
長野原町長　様
　　　　　　 　　　　使　用　者
住    所	 　	
団 体 名	 	
代表者名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
電　　話		

　次により長野原町住民総合センターを使用したいので長野原町住民総合センター管理運営規則第３条により申請します。

記

１．使用日時：　　　　　　年　　　月　　　日（　　）　  午前・後　　　時　　　分　から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・後　　　時　　　分　まで

２．使用室名：　　    　１･大ホール
　　　　　　　　　　　　　　　　（　ロールバックチェア使用　　有　・　無　
→使用有の場合の使用位置　前　・　後　）

　 ２･研修室　  　　  　３･多目的室　  　　  　４･創作室

　 ５･その他(　　　　　　　　　　　　　)

３．：		

４．：   　　　　　　　　　　名	

５．使用責任者：		

６．：

：　　　　　　無料　　・　　有料	金　額＝		円	
	
上記のとおり申請書を受け付けました。　　　　　　　
長野原町教育委員会　　　印