様式第5号（第10条関係）

　　年　　月　　日

長野原町長　様

申請者　住所　長野原町大字　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　

電話番号

長野原町住宅改修等助成金実績報告書

　年　 月 　日付長建発第　　　号で交付決定のあった長野原町住宅改修等助成金について、下記のとおり、工事が完了したので、長野原町住宅改修等助成金交付要綱第10条の規定に基づき、報告します。

記

1　工事に要した額　　　　　　　　　　円（税別）　（　　　　　　　　　　円（税込））

2　助成金申請額	円

3　交付決定額	円
	（　　　　年　 月　 日付長建発第　　　　号にて決定）

4　施工期間	　年 　月　 日 から 　　　年　 月　 日 まで

5　施工業者名	
（電話番号）	

6　添付書類	□工事完了写真
	□領収書の写し
	□長野原町住宅改修等助成金請求書（別紙3）
	□その他、町長が必要と認めるもの

別紙3

　　年　　月　　日

長野原町長　様

申請者　住所　長野原町大字　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

長野原町住宅改修等助成金請求書

標記助成金について、下記のとおり、請求します。

記

1　請求額（交付決定額）　　　　　　　　　　　　円

2　振込口座

金融機関名	

支店名（番号）　

口座種類　　　　□普通　□当座　□その他

口座番号	

口座名義人