様式第3号（第8条関係）

　　年　　月　　日

長野原町長　様

申請者　住所　長野原町大字　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　

長野原町住宅改修等助成金変更交付申請書

 　年　 月　 日付(長建発第　　　号)で交付決定のあった長野原町住宅改修等助成金について、下記のとおり、工事内容を 変更 / 中止 したいので、長野原町住宅改修等助成金交付要綱第8条の規定に基づき、申請します。

記

1　変更 / 中止の内容	

2　変更 / 中止の理由	

3　工事に要する額	変更前　　　　　　　　 円(税別）( 　　　　　　　　円(税込))
	変更後　　　　　　　　 円(税別）( 　　　　　　　　円(税込))

4　助成金申請額	変更前　　　　　　　　 円
	変更後　　　　　　　　 円

5　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　 円　

6　施工期間	変更前　　　　 年　 月 　日 から 　　 　年 　月 　日 まで
	変更後　　　　 年 　月 　日 から 　　　 年　 月 　日 まで

7　添付書類	□変更後の工事請負契約書又は見積書の写し
	□変更箇所が確認できる設計書及び図面の写し
	□その他、町長が必要と認めるもの