様式第1号（第6条関係）

　　年　　月　　日

長野原町長　様

申請者　住所　長野原町大字　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　

長野原町住宅改修等助成金交付申請書

このことについて、長野原町住宅改修等助成金交付要綱第6条の規定に基づき、長野原町住宅改修等助成金の交付を受けたく、下記のとおり申請します。

記

1　工事の場所	長野原町大字　　　　　　　　　番地

2　工事の種類	□修繕工事　□模様替え工事　□増改築工事
	□その他（　　　　　　　　）

3　工事の概要	工事概要（別紙1）のとおり

4　工事に要する額　　　　　　　　　　円（税別）　（　　　　　　　　　　円（税込））

5　助成金申請額　　　　　　　　　　　円

6　施工期間	　　年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日 まで

7　施工業者名	
（電話番号）	

8　備考	交付申請に伴う個人情報確認に係る同意書（別紙2）

別紙1

工事概要

1　工事の箇所等

工事の箇所	主な工事の内容	
□屋根		
□外壁		
□玄関		
□居間		
□台所		
□浴室		
□脱衣場		
□便所		
□寝室		
□子ども部屋		
□客室		
□給排水設備		
□その他		

2　工事の面積

対象となる住宅等の延床面積	m2	（内店舗等の面積　　　　　m2）
当該工事の面積	m2

3　添付書類

□工事請負契約書又は見積書の写し
□設計書及び図面の写し
□位置図（縮尺1/10000程度）
□附近状況図（縮尺1/2500程度）
□現況の写真
□住宅等の所有者を特定できるもの
□設備等の仕様等が確認できるもの
□その他、町長が必要と認めるもの

別紙2

交付申請に伴う個人情報確認に係る同意書

長野原町長　様

長野原町住宅改修等助成金の交付申請にあたり、私（申請者）が長野原町住宅改修等助成金交付要綱第3条に定める助成の対象者としての要件を満たしていることを確認するため、貴管下職員が下記の個人情報を閲覧及び確認することに同意します。

　　年　　月　　日

申請者　住所　長野原町大字　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　

記

個人情報の種類	同意の意思	
住民基本台帳による世帯の状況	□同意する　□同意しない	
固定資産税課税台帳による住居の状況	□同意する　□同意しない	
納付すべき税金等の収納状況	□同意する　□同意しない	

※この同意が得られない場合には、住民票や納税証明書など、助成の対象者としての要件を満たしていることが確認できる各種証明書を提出して下さい。